Artigos Científicos

14 de Novembro de 2018
O rastreamento e o seguimento do Câncer Colorretal –Novas Diretrizes -2018.

INTRODUÇÃO

No Brasil, o câncer colorretal (CCR), segundo dados recentes do INCA (Instituto Nacional do Câncer), mostra-se como o terceiro câncer mais comum diagnosticado entre homens adultos, e o segundo entre mulheres adultas (quadro 1). São previstos, em nosso país, aproximadamente, 18.000 casos em ambos os sexos. Sendo mais predominante em pacientes de etnia negra.

 

Figura 1: Distribuição proporcional dos dez tipos de câncer mais incidentes estimadospara 2018, por sexo, exceto os de pele não melanoma 

Os fatores de risco, o estilo de vida no ocidente, a baixa atividade física, ou seja, o sedentarismo, e a obesidade têm sido considerados importantes para o aumento do CCR. Outros fatores igualmente importantes são o tabagismo, o consumo excessivo de álcool, as carnes vermelhas, o baixo consumo de fibras, como frutas e legumes, e o cálcio dietético. O uso de aspirina, em alguns pacientes, tem demonstrado reduzir a probabilidade de desenvolver CCR. Atenção especial, para o rastreamento, deve ser dada a pacientes com história familiar para CCR, doenças inflamatórias intestinais e pacientes que realizaram radioterapia para patologias pélvicas e abdominais.

As tendências, temporariamente, na incidência e na mortalidade de CCR entre os adultos com 55 anos de idade, ou mais, vêm mostrando um declínio, por décadas, que aceleraram nos anos 2000, particularmente, entre os adultos com mais de 65 anos. As mudanças, quando expostas aos fatores de risco, contribuíram para reduzir pela metade a incidência e para um terço a mortalidade, antes de 2000, a partir daí, houve declínios acelerados na incidência e na mortalidade,  amplamente atribuídos  à aceitação elevada de um exame estrutural (visual), como a colonoscopia, ou um exame de fezes de alta sensibilidade, procedimentos que têm contribuído para reduzir a mortalidade . Em contraste, entre os adultos com menos de 55 anos de idade, houve um aumento de 51% na incidência de CCR e 11 % na mortalidade, como pode ser visto, nas figuras abaixo, com dois pacientes com menos de 50 anos de idade que realizaram colonoscopia em nosso serviço.

Figura 2: Paciente masculino de 48 anos de idade com queixas de dificuldade para evacuação. A colonoscopia mostra neoplasia de cólon descendente ocupando toda a luz do órgão. A anatomia patológica mostrou adenocarcinoma moderadamente diferenciado.

 

 

Figura 3: Paciente do sexo feminino com 45 anos de idade, assintomática. A colonoscopia mostra neoplasia de sigmoide, ocupando toda a luz do órgão. A anatomia patológica mostrou adenocarcinoma moderadamente diferenciado.

Existe uma variação de exames para prevenção do CCR, embora a colonoscopia seja o principal, tendo a finalidade de detectar e possibilitar uma posterior remoção de lesões precursoras de adenomas e fazer um diagnóstico de CCR em estágio precoce e favorável, proporciona uma significante redução na incidência e na mortalidade. Outros exames deverão ser oferecidos aos pacientes, como o exame estrutural (visual) ou o exame de fezes de alta sensibilidade. Podemos citar, para detecção de sangue oculto, o Guáiaco(gFOBT), que acusa atividade de peroxidase envolvendo a porção heme da molécula de hemoglobina. Entretanto tem baixa sensibilidade e alta especificidade, é vulnerável a resultados falsos positivos em pacientes com uso de anti-inflamatórios não esteroides, carne vermelha e peroxidases dietéticos (encontrados em algumas frutas e legumes), assim como resultados negativos a partir de antioxidante, como a vitamina C. Devido a essas considerações, está sendo menos utilizado. Em contrapartida, testes imunoquímicos (FITs) (presentes na maioria dos laboratórios da Bahia) têm mostrado, para neoplasia avançada, uma sensibilidade de 73 a 92 %, e uma especificidade de 91 a 97 %; enquanto que, em pacientes de risco médio para CCR, usando a colonoscopia como padrão de referência para detecção de adenomas avançados e pólipos sésseis serrilhados, a sensibilidade cai para 42% enquanto a especificidade vai para 90%. Como caraterísticas bioquímicas utilizam anticorpos que detectam a componente globina da hemoglobina humana, fornece vantagem sobre o gFOBT. Em virtude da globina ser regrada pelas enzimas digestivas encontradas no trato gastrointestinal superior, a positividade do FITs não é influenciada pelo sangramento gastrointestinal superior. Mais ainda, devido aos anticorpos serem específicos à hemoglobina humana, não são vulneráveis à interferência de medicações, hemoglobina animal (carne vermelha), ou peroxidases dietéticos, assim é eliminada a necessidade de restrições de dietas que são recomendadas ao gFOBT.

Os exames estruturais (visuais) incluem a colonoscopia, colonoscopia virtual, retosssigmoidoscopia flexível e cápsulas endoscópicas.

 

COLONOSCOPIA:

É a modalidade mais frequentemente usada no Brasil. Permite inspeção visual direta de todo o cólon para detecção de biópsias e remoção de pólipos; também é usada para uma melhor avaliação dos pacientes que tiveram um resultado positivo nos exames de fezes para detecção de sangue oculto. Na revisão de evidência sistemática, a sensibilidade deste exame, para detectar adenomas menores que 6mm, foi de 89 a 98% e a especificidade de 89%, enquanto que, para adenoma maior que 10mm foi de 98% e especificidade de 95%. Os danos primários da colonoscopia incluem perfuração e sangramento, sendo que a primeira complicação é de, aproximadamente, 4 por 10.000 colonoscopias e o sangramento é de 8 por 10.000 colonoscopias

 

COLONOSCOPIA VIRTUAL:

Envolve a aquisição de uma pequena parte de imagem da tomografia computadorizada que pode ser avaliada como imagem bidimensional ou reconstruída em imagem tridimensional do lúmen colorretal. A detecção para CCR é de 96,1% e a sensibilidade para adenomas menores de 6mm foi baixa, enquanto a especificidade variou de 89 a 91 %. A partir dos 45 anos até os 75 anos de idade deverá ser realizada a cada 5 anos. Acontecimentos adversos incluem, durante a preparação intestinal, dor abdominal, dor relacionada ao exame, síncope vasovagal ou pré-síncope. Outros danos potencialmente mais graves e raros incluem a perfuração durante a insuflação, ocorrendo a cada 2 x por 10.000 procedimentos e a possibilidade de um câncer associado à exposição à radiação proveniente de um ou múltiplos exames tem a desvantagem de não oferecer terapêutica quando diagnosticadas lesões, enquanto tem a vantagem da identificação de lesões extra cólon.

 

RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL:

É um procedimento endoscópico que examina a metade mais baixa do lúmen colorretal e é tipicamente realizada sem sedação, com uma preparação intestinal mais limitada do que os outros exames estruturais. A mortalidade do CCR foi reduzida em 27% durante um acompanhamento de 10 anos, sobretudo nos CCR do reto e sigmoide. Recomenda-se, estrategicamente, que seja feito de 5 em 5 anos. Entretanto, como não tem a capacidade de detectar CCR ou adenoma nas partes distais do cólon, não tem sido indicado para o rastreamento do CCR.

 

CÁPSULA ENDOSCÓPICA:

Consiste em uma câmera, em ambos os lados de uma capsula ingerível, que captura as imagens do cólon e do reto. A sensibilidade e a especificidade foram de 87% e 76%, respectivamente, para detecção de pólipo menor que 6mm de extensão. Os acontecimentos adversos relatados foram náuseas, vômitos, dor abdominal e fadiga na preparação para o exame, já que é semelhante ao da colonoscopia e da colonoscopia virtual, sendo o problema mais grave relatado a retenção da cápsula em pacientes com CCR ou em pólipos grandes, Sendo recomendado, apenas, para uso de colonoscopia incompleta.

Em 2016. a força tarefa  de serviços preventivos  dos Estados Unidos, representando a Faculdade Americana de Gastrenterologia, a Associação Americana de Gastrenterologia, a Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal e a Faculdade Americana de Radiologia,  publica, na revista JAMA(Journal of the American Medical Association ):  Há evidência convincente de que o rastreamento do CCR a partir de 50 anos e continuando  até os 75 anos de idade tem diminuído a incidência e a mortalidade de pacientes com CCR.

Entretanto, em 2018, a Associação Sociedade Americana de Câncer muda suas diretrizes para que o início do Rastreamento do CCR seja a partir dos 45 anos de idade, ou menos. Se houver risco médio de CCR, aconselha-se passar por exames regulares, fazer exame de fezes de alta sensibilidade ou um exame estrutural(visual).  Salientando que todos os exames não colonoscópios positivos devem ser seguidos por colonoscopia oportuna. A justificativa para esta mudança é que o CCR tem diminuído durante as 02 últimas décadas na população com 50 anos, ou mais, por causa da influência combinada de exames e mudanças na exposição aos fatores de riscos, mas tem havido um aumento de 51% de CCR entre aqueles com menos 50 anos idade, não submetidos aos exames de rastreamento e expostos a fatores de risco. Diminuindo a idade para 45 anos, houve um impacto favorável na incidência CCR, bem como diminuiu a mortalidade. Os exames deverão ser realizados até os 75 anos. Acima disso, individualiza-se de acordo com as preferências dos pacientes, expectativa de vida, condições de saúde, presença prévia de CCR e ou adenoma em exames anteriores. Após os 85 anos, não é recomendado continuar com a prevenção.

 

SEGUIMENTO EM CASOS DE HISTÓRICO FAMILIAR:

  Em caso de histórico familiar de CCR em parentes de primeiro grau com idade menor do que 60 anos, ou dois ou mais familiares de primeiro grau, independente de sua idade, a colonoscopia é indicada a ser feita aos 40 anos de idade, ou até, 10 anos mais jovem, como o caso demonstrado na figura 03, e o seguimento deve ser de 5 em 5 anos. Enquanto que naqueles com mais de 60 anos que têm parentes de primeiro grau, ou dois ou mais parentes de segundo grau com CCR, a colonoscopia deverá ser feita aos 40 anos de idade, e o seguimento deverá ser a cada 10 anos.

 

Figura 4: Paciente com 40 anos de idade com parente de primeiro grau que teve CCR aos 50 anos. A colonoscopia, com magnificação de imagem, realizada em nosso serviço, mostrou um adenocarcinoma avançado, com invasão maciça da submucosa em uma lesão com 12mm de diâmetro em sigmoide.

SEGUIMENTO PARA LESÕES DE BAIXO RISCO:

O seguimento para o grupo de lesões de baixo risco, do ponto de vista didático, é quando, durante o exame de colonoscopia, foi detectado um ou dois adenomas tubulares de baixo grau, menores que 10mm. A colonoscopia deverá ser realizada a cada 10 anos, precedida de pesquisa de sangue nas fezes, feita anualmente. Nesta situação, os riscos de CCR e lesões metacrômicas são baixos.

 

SEGUIMENTO PARA LESÕES DE ALTO RISCO:

O seguimento para o grupo de lesões de alto risco, que é definido com a presença de adenomas com componente viloso, adenomas com displasia de alto grau maiores que 10mm de extensão e mais três adenomas de baixo grau, a vigilância deve ser de 1 a 3 anos, já que os índices de CCR e lesões metacrômicas são altos nestes grupo. Em caso de detecção de adenoma de baixo ou alto grau durante o período de vigilância, a colonoscopia deverá ser realizada de cada 1 a 3 anos. Na ausência desses indicativos, a cada 5 anos.

 

SEGUIMENTO PARA OS ADENOMAS SERRILHADOS:

Em pacientes com pólipos serrilhados menores que 10mm de extensão, sem displasia e sem critérios para a síndrome de pólipos serrilhados ressecados, a vigilância deve ser a cada 10 anos. Já naqueles maiores que 10mm, com displasia ou adenoma serrilhado tradicional, a vigilância deve ser a cada 03 anos. Nos múltiplos pólipos serrilhados, com critérios para síndrome de pólipos serrilhados, a vigilância deve ser anual.

 

Figura 5: Paciente de 55 anos de idade com adenoma serrilhado maior que 10mm de extensão em cólon ascendente. Realizada a mucosectomia anatômica patológica, verificou-se adenoma serrilhado de baixo grau. Seguimento de 03 anos.

 

CONCLUSÃO

Recomenda-se que todos os adultos, acima de 45 anos de idade, sobretudo os de etnia negra, deverão realizar seus exames de prevenção, um exame estrutural (visual) ou um exame de fezes de alta sensibilidade.

 

REFERÊNCIAS

HIRANO, Daiki, et al. Clinicopathologic and endoscopic features of early-stage colorectal serrated adenocarcinoma. BMC Gastroenterology, 2017, 17(1), 158.

PAGGI, S., Mogavero, G., Amato, A., Rondonotti, E., Andrealli, A., Imperiali, G., et al. Linked color imaging reduces the miss rate of neoplastic lesions in the right colon: a randomized tandem colonoscopy study. Endoscopy, 2018, 50(4), 396-402.

REX, Douglas, K. et al. Colorectal cancer screening: recommendations for physicians and patients from the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. The American Journal of Gastroenterology, 2017, 112(7), 1016.

WOLF, Andrew M. D. et al. Colorectal cancer screening for average?risk adults: 2018 guideline update from the American Cancer Society. CA: a cancer journal for clinicians, 2018. Gastroenterology.2017 Jul;153(1):307-323.

 

Dr. Rodrigo Jose Felipe
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Mestre em Gastrenterologia pelo Servidor Público Estadual –São Paulo. Ex-estagiário do Serviço de Endoscopia e Colonoscopia do Hospital Universitário de Hiroshima – Japão. Ex-estagiário do Hôpital Edouard Herriot – Lyon, France. Coordenador Científico do Gastro Hepato Memorial – Salvador Bahia. Diretor Médico do Centro Baiano de Gastro Hepatologia – Salvador Bahia. Membro da câmara técnica de Gastroenterologia e Endoscopia do CREMEB.
felipeday@hotmail.com
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